Aprovação da lei 14.454/22 gera risco incalculável para as operadoras de saúde

Autora: Dra. Gisele Silva |

Ter um plano de saúde que atenda quase irrestritamente todas as suas necessidades médicas parece ótimo não é mesmo? Conseguir isso por meio de sancionamento de Lei Ordinária melhor ainda. Mas o que os beneficiários de plano de saúde ainda não se deram conta é que a longo prazo, essa ideia utópica não se sustenta do ponto de vista econômico administrativo.  
Sabe-se que a saúde é um direito fundamental protegido por nossa constituição federal. Esse dever, entretanto, CABE AO ESTADO, que, obviamente não consegue atender de forma eficiente a demanda nacional. É por isso que a própria constituição autoriza a existência da chamada saúde suplementar que auxilia na prestação desse serviço de forma paga, através de planos e seguros saúde com preços acessíveis. 
Contudo, a prestação desses serviços não é absoluta, devendo-se obedecer a critérios contratuais e normas fixadas pela ANS – Agência Nacional da Saúde.  
Nota-se, entretanto, um aumento exponencial de ações judiciais requerendo a autorização de procedimento, exames e medicamentos extra rol, com cobertura integral pelos planos e seguros saúde. A justificativa obviamente é a prevalência do direito fundamental a saúde em detrimento do lucro e previsões contratuais das empresas, operadoras, clínicas e hospitais que prestam esse serviço, o que vinha sendo amplamente aceito pela jurisprudência dominante até que a discussão chegou ao STJ que consolidou o entendimento de que este rol não deveria ser interpretado de forma extensiva.  (EREsp 1886929 e 1889704).
A decisão causou repercussão nacional e indignação por famílias e entidades que vinham obtendo negativa a esses chamados tratamentos extra rol e ganhou força com o apoio de um grupo de deputados que apresentaram o projeto de Lei 2033/22 que recentemente foi transformado na Lei Ordinária 14.454/22, alterando a Lei de Planos de Saúde 9.656/98 que agora utiliza o rol da ANS como “referência básica” para os planos de saúde e submete as operadoras de saúde ao Código de Defesa do Consumidor independente da relação contratual estabelecida entre as partes. 
O que não foi observado por esse grupo de deputados, é que a premissa básica de um contrato de prestação de serviços de saúde e de qualquer outro baseia-se numa relação de equilíbrio entre as partes. As operadoras precisam lucrar para existir! 
Antes de definir o valor das mensalidades e reajustes, as operadoras necessariamente observam o valor de sinistralidade anual (gastos com exames, consultas, procedimentos cirúrgicos e medicamentos) e o prêmio anual, isto é, a receita paga pelos beneficiários do plano ao longo do ano.
É através desta comparação que se verifica se as operadoras estão gastando mais do que recebem. O rol da ANS auxilia justamente no cálculo de previsibilidade de sinistralidade para que as operadoras consigam apresentar mensalidades com preço justo ao consumidor final. Quando este rol passa a ser exemplificativo, isso obviamente diminui a segurança no cálculo desta previsibilidade que, necessariamente passará a considerar outras variáveis de risco.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), explica que “a medida (aprovação da nova lei), dificulta a precificação dos planos e compromete a previsibilidade de despesas assistenciais, podendo ocasionar altos preços das mensalidades e expulsão em massa dos beneficiários da saúde suplementar”. 
A entidade ainda publicou artigo que alerta sobre prejuízo operacional vertiginoso dos planos de saúde no segundo semestre de 2022 e impacto preocupante na sustentabilidade do setor.  
Antes da aprovação da Lei, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar já havia apresentado manifestação ao STJ afirmando que a ampliação do rol obrigaria os planos a encarecer o preço das mensalidades dos beneficiários porque altera a análise de riscos de sinistralidade.  
Ou seja, embora o sancionamento da nova lei seja visto por muitos como um ganho histórico para os beneficiários de planos de saúde, nos próximos anos o que se observará com ela em vigor, é um aumento expressivo no valor das mensalidades, o que ocasionará uma redução na adesão de novos beneficiários e impossibilidade de manutenção de parte dos beneficiários existentes, além do risco de as atuais operadoras do setor, que já vêm sendo massacradas por prejuízos recorrentes, quebrarem ou perderem o interesse de manter suas atividades no país.
É justo que o beneficiário com índices de sinistralidade elevados que necessitam de algum procedimento extra rol, contribua com valor um pouco mais caro, uma vez que, exige do plano serviços superiores as forças do contrato e que, naturalmente, são mantidos por todos os demais beneficiários. Os beneficiários que se utilizam do plano de forma equitativa, ou seja, dentro dos preceitos contratuais serão prejudicados por um grupo minoritário que defende a interpretação extensiva do rol da ANS.
O consumidor precisa compreender que não é detentor apenas de direitos, ainda que seja para a proteção de um princípio constitucional, de forma que, precisa aprender a se utilizar do plano contratado de forma consciente.
Caso contrário, a manutenção de um plano de saúde, seja ele individual, coletivo ou empresarial, se tornará cada vez menos acessível para os grupos sociais de menor potencial econômico, de forma que os beneficiários com menor poder aquisitivo que precisam de atendimento diferenciado passarão a ser 100% dependentes do Sistema Único de Saúde.

Autor(a): Dra. Gisele Silva é advogada do Escritório Diaz Rosa Sociedade de Advogados. Áreas de atuação: Direito Civil. Saúde Suplementar. Direito Educacional. Execuções. Condomínios.
E-mail: gisele.silva@diazrosa.adv.br